A felnottkori invaginatiók sebészeti vonatkozásai.

A felnottkori invaginatiók ritkák, klinikai megjelenésük eltér a gyerekkori formáktól. Klinikumuk igen változatos, gyakran atípusos, jellemzo, hogy egy klinikai sejtés nyomán gondolni kell az invaginatio lehetoségére. A kiegészíto vizsgálatok közül kiemelkedo szerep jut a computer tomográfiának (CT), ami magas érzékenységgel és fajlagossággal képes kimutatni a béltraktus invaginatióját. Gyógyításuk az esetek legnagyobb részében sebészi, sokszor csak a mutét során lehetséges felismerni a kiváltó okot. Esetismertetésünkben egy rendkívül ritka, felnottkori, passage-zavart okozó colo-colicus, a bal colonfelet érinto, a colon-flexura lienalis-descendens határra lokalizált invaginatio klinikai jellemzoit, diagnosztikáját és definitív megoldásaként a laparoscoposan asszisztált bal oldali haemicolectomia mutéti megoldását mutatjuk be. Munkánkban összefoglaljuk a felnottkori invaginatiókra vonatkozó kórélettani fogalmakat, diagnosztikai lehetoségeket, a leggyakoribb kiváltó tényezoket és terápiás lehetoségeket.

[Achalasia cardiae causing megaesophagus: "From the beginnings to the resolution"]. / Megaoesophagust okozó achalasia cardiae: "a kezdetektol a megoldásig".

Achalasia cardiae miatt az elso oesophago-cardia myotomiát több mint száz évvel ezelott Ernst Heller német sebész végezte. Az achalasiás betegek a mai napig ettol a beavatkozástól várják panaszaik megszunését. Az achalasia napjainkban is chronikus, progresszív betegség, aminek oki kezelését nem ismerjük, a gyógyítására, a panaszok enyhítésére gyógyszeres (calcium csatorna blokkolók stb.), endoscopos (botulinum toxin inj., ballonos tágítás, per oralis endoscopos myotomiát [POEM]) és sebészi (laparoscopos, thoracoscopos myotomia) kezeléseket váltakozó sikerrel alkalmazunk.A betegség progresszivitása miatt a betegek 5%-ánál a nyelésképtelenségig fokozódó dysphagia, megaoesophagus alakul ki, megoldására mutéti beavatkozás válik szükségessé. A muködésképtelen nyelocso eltávolítása és pótlása kiterjedt, nem elhanyagolható morbiditással és mortalitással járó beavatkozás. Közleményünkben egy 45 éves nobeteg kórtörténetét, az általunk alkalmazott mutéti beavatkozást ismertetjük. A beteg a mutét óta panaszmentes.

[Treatment of recurrent incarcerated Bochdalek hernia in an adult]. / Recidív, kizáródott, felnottkori Bochdalek-sérv mutéti megoldása.

Az igen ritka felnottkori nem hiatális, azaz nem paraoesophagealis típusú transdiaphragmaticus sérveket - a veleszületett rekeszizom defektusok mintájára - általánosan Bochdalek, ill. Larey-Morgagni-sérveknek nevezik. Etiológia tekintetében a nem diagnosztizált és kezelt veleszületett eredet, a traumás kontúziós-szakadásos, az iatrogen, ill. a recidív típus említendo meg.Esetismertetésünkben egy felnottkori recidív, kizáródott Bochdalek-sérv sikeres mutéti ellátását ismertetjük. A 23 éves férfi beteg kórelozményében 11 éves korában bal oldali Bochdalek-sérv miatt végzett thoracoscopos rekeszizom sutura szerepel. Epigastrialis fájdalmak, hányinger, hányás, akut hasi megbetegedés klinikai tünetei miatt jelentkezett Intézetünkben. Az elvégzett sürgos mellkasi és hasi CT-vizsgálat a bal mellüregben elhelyezkedo, kizáródott, vékonybélkacsokat tartalmazó Bochdalek-sérvet igazolt. Sürgos laparotomia során az életképesnek bizonyult sérvtartalmat (a vékonybéltraktus 2/3 része, a colon flexura lienalisa és a pancreas farok) a hasüregbe reponáltuk, a sérvkaput direkt suturával zártuk, és szövetszeparáló sebészi hálóval fedtük, valamint a mellüreget draináltuk. A postoperatív szak eseménytelenül zajlott. Kontroll-CT-vizsgálat a reconstruált rekeszizom és pleuro-peritonealis rétegek folytonosságát mutatta. A 10. posztoperatív napon panaszmentesen bocsátottuk otthonába.Megbeszélés: Mint minden kizáródott sérv esetében, a diagnózis mihamarabbi felállítása és az idoben elvégzett mutét kulcsfontosságú. A mellkasi drenázs szükségességét minden esetnél körültekintoen mérlegelni kell. A mutét után a mell- és hasüregben kialakult új anatómiai viszonyok miatt cardialis és respiratoricus szövodmények alakulhatnak ki. Álláspontunk szerint a betegség ritkasága miatt centrumban kezelendo. Ezen ritka állapot sikeres gyógyítása többszakmás együttmuködésen alapul, melynek meghatározó eleme a helyesen megválasztott rekeszi felszínt helyreállító mutéti technika alkalmazása.

[The application of negative pressure wound therapy (NPWT) in potentially lethal conditions]. / A negatív nyomással végzett sebkezelés (NPWT) alkalmazása potenciálisan letális állapotokban.

Bemutatásra kerülo esetünkben egy 47 éves, generalizált septicus állapotú férfi beteg komplex terápiás megoldást igénylo kezelését ismertetjük, negatív nyomásterápia segítségével (NPWT). A páciens kezeletlen diabéteszes láb szindróma talaján kialakult szepszis, fasciitis necrotisans klinikai-radiomorfológiai képével került osztályunkra, akinél sürgosséggel feltárást, az alsó végtag valamennyi kompartmentjét érinto fasciotomiát végeztünk, NPWT-kezelést indítottunk. Kezelése során a beteg állapotát súlyosbító szövodmények léptek fel: Curling-fekély, toxicus epidermalis necrolysis (TEN). A fascitis kapcsán kialakult kb. 6% TBSA (total body surface area) kiterjedésu hámhiányt a TEN-szindróma további epidermális állományvesztéssel tovább súlyosbította. Állapotstabilizálást, kezdeti lokalis kontroll biztosítását követoen a hámhiányos felület csökkentése érdekében a sebeket szukítettük, a feltisztult sebalapok fedése 1:3 arányban hálósított félvastag bor transzplantációjával történt. Az NPWT-kezelést a transzplantációt követoen is folytattuk. A beteg három hónapos intenzív osztályos és sebészeti kezelést követoen sebészi szempontból meggyógyult. A negatív nyomásterápia korai - a kórlefolyásnak megfelelo - adekvát üzemmódban és fedési technikával történo alkalmazása a végtagvesztéssel és életveszéllyel járó nagy fokú hámhiány esetében hatékony eszköznek bizonyult. A multidiszciplináris terápiának köszönhetoen betegünk sebészeti alapbetegségét sikeresen gyógyítottuk, azonban az évtizedes tartamú kezeletlen cukorbetegsége, SARS-Covid peumoniája, a relabáló septicus állapota során fellépo szövodmények következtében felépülni már nem tudott.

[A case of disseminated tuberculosis presenting as a metastasizing tumor, complicated by toxic megacolon caused by Clostridium difficile: Difficulties in diagnosis]. / Metasztatizáló tumor képét adó disszeminált tuberkulózis Clostridium difficile okozta toxicus megacolonnal szövodött esete: a diagnózis nehézségei.

A mára ritkán eloforduló tuberkulózis (tbc) extrapulmonális manifesztációi elorehaladott rosszindulatú daganatok képét utánozhatják, jelentos diagnosztikus dilemmákat okozva. A tbc igazolása gyakorta bonyolult, komplex vizsgálatokat igényel. Egy fiatal vietnámi nobeteg esetét ismertetjük, aki idült hasi fájdalom, fogyás, fejfájás, bal oldali hemiparesis miatt jelentkezett kórházunkban. Az urgens vizsgálatok hasi folyadékgyülemek, lymphadenopathia és peritonealis carcinosis képe mellett az uterushoz asszociált ökölnyi kismedencei térfoglaló képletet, intracranialisan agyödémát és metastaticusnak tuno gócokat ábrázoltak. Neurológiai, belgyógyászati, majd pulmonológiai klinikai vizsgálatok és kezelések során eloször disszeminált gynaecologiai tumor, majd meningealis-, miliaris tüdo- és kiterjedt hasüregi-kismedencei érintettséggel járó tbc gyanúja fogalmazódott meg. Bár mycobactérium jelenléte nem volt igazolható, antituberculoticus- és komplex antibiotikus terápiát alkalmaztak. Ennek szövodményeként Clostridium difficile okozta enterocolitis alakult ki. Átmeneti állapotrosszabbodás miatti intenzív osztályos kezelést követoen a beteget visszahelyezték kórházunk belgyógyászatára. Itt toxicus megacolon, acut peritonitis alakult ki, emiatt sürgos mutétet végeztünk.A hasüregben granulomatosus peritonitis encapsulans, extrém tágult, megrepedt taeniájú colon, hyperaemiás vékonybéltraktus, tuboovarialis tályogok voltak láthatók. Oncotomiát követoen salpingo-oophorectomiát és subtotalis colectomiát végeztünk, Brooke szerinti ileostomát készítettünk. Az intenzív osztályos, majd infektológiai kezelésnek köszönhetoen a beteg reconvalescentiája sikeres volt, kielégíto állapotban emittálták. A specimenek valós ideju PCR-vizsgálata során Mycobacterium DNS nem volt detektálható, végül a hasüregi váladék és granulomák mikroszkópos vizsgálatával sikerült saválló pálcákat identifikálni.Az eset kapcsán áttekintjük az extrapulmonális tbc diagnosztikus lehetoségeit és terápiás nehézségeit.

Giant sigmoid colon diverticulum incarcerated in an inguinal hernia / Lágyéksérvbe kizáródott óriás sigmabél diverticulum

Introduction: The diverticulosis of the sigmoid colon may be congenital or acquired. The Giant Colonic Diverticulum (GCD), defined as a diverticulum larger than 4 cm, is a rare, but clinically important entity. The McNutt (1988) classification is used differentiate the three subgroups of giant diverticula. Type 1 diverticula are pulsion pseudo-diverticula, which enlarge gradually. Type 2 are inflammatory diverticula due to a previous subserosal perforation, where the abscess cavity is communicating with the bowel lumen and its wall would be gradually composed of fibrous scar tissue, lacking the intestinal histological layers. Type 3 are the real, congenital diverticula of the colon, containing all layers of the intestinal wall. We present a case of a 59-year-old male patient, who was admitted to our Dept. of Surgery in emergency with the diagnosis of strangulated left inguinal hernia. Abdominal CT demonstrated the herniation of the sigmoid colon into the hernia sac without the signs of bowel obstruction. The patient was operated on urgently; subsequent to a left inguinal incision, a Type 3 giant diverticulum of the sigmoid colon was found in the hernia sac. Laparotomy was performed, and the unusually large, 7-8 cm long strangulated diverticulum was liberated. There were no other pathological findings, the sigmoid colon was not damaged. The diverticulum was resected with a TA stapler, and the staple line was inverted with a layer of seromuscular sutures. The inguinal hernia orifices were reconstructed both intraabdominally and externally. The postoperative course was uneventful, the patient was discharged on the 7th day. The recommendations concerning the diagnosis and treatment GCD are briefly reviewed. Due to the McNutt Type 3 characteristics, we opted for the less invasive, simple diverticulectomy instead of sigmoid resection (Hartmann's procedure). Our case was an extremely rare complication of the already uncommon GCD, resolved by an unusual surgical intervention leading to a successful cure.

Bromelain-based enzymatic debridement of chronic wounds: Results of a multicentre randomized controlled trial.

Chronic wounds are estimated to affect over 6 million people annually in the United States with an estimated annual cost of $25 billion. Debridement represents a key step in their management and is considered a basic necessity to induce the functional process of tissue repair. However, there is an unmet need for an efficient rapid acting non-surgical debridement agent. Bromelain-based enzymatic debridement has been proven to provide an effective, selective and safe non-surgical debridement in deep burns. EscharEx (MediWound Ltd, Yavne, Israel), is a bromelain-based enzymatic debridement agent currently in development for chronic wounds. The aim of this study was to assess its safety and efficacy in chronic wounds. Seventy-three patients suffering from a lower extremity ulcer of diabetic/venous insufficiency/post-surgical/traumatic aetiology were enrolled in a multicentre, assessor blinded, randomized controlled trial. Patients were randomized to topical treatment by either EscharEx or its gel vehicle for up to 10 daily 4 hour applications, and then continued follow-up for up to 6 months. The EscharEx arm achieved a significantly higher incidence of complete debridement compared to the gel vehicle arm; 55 versus 29% (p = .047), thus meeting the primary endpoint of this study. The EscharEx and gel vehicle arms achieved similar reductions in wound area, non-viable tissue area and wound healing scores during the debridement period. There were no significant differences between the arms in the incidence of complete wound closure (41% in the EsxcharEx arm vs. 53% in the gel vehicle arm) and in the mean time to complete wound closure (70.0 ± 32.8 days in the EsxcharEx arm vs. 65.7 ± 38.4 days in gel vehicle arm). There were no significant safety issues and EscharEx demonstrated a favourable benefit to risk profile.

[Nutritional and antioxidant status of colorectal cancer patients]. / Colorectalis tumorban szenvedô betegek tápláltsági állapota és antioxidáns-státusza.

INTRODUCTION: Oxidative stress is one of the risk factors of colorectal carcinogenesis. In inflammatory reactions the activated leucocytes product mutagenic and mitogenic free radicals, hereby promoting tumor formation. Obesity, hyperlipidemia and hyperinsulinemia increases the energy supply of epithelial cells, thus leads to deregulation of mitochondrial electron transport chain. The latter leads to increased free radical production that causes troubles in cell cycle regulation, mutations, and unrestricted proliferation of damaged cells. AIM: Evaluation of some parameters of antioxidant and nutritional status in patients with benign or malignant colorectal neoplasm. METHODS: Assessment of nutrient intake, measurement of some anthropometric parameters (body height, body weight, waist, hip and arm circumference, waist/hip ratio), determination of serum prealbumin level, evaluation of the biomarkers of antioxidant status (superoxide dismutase and glutathione peroxidase activity, levels of uric acid and albumin, total antioxidant status, free radical scavenger capacity), determination the concentration of oxidated product and malondialdehyde. RESULTS: In patients with malignant tumor the dietary fiber, folate and vitamin A intake was under the optimal level, and the serum prealbumin concentration was lower than in patients with benign lesion. There was a high incidence of overweight and obesity among patients. Significant difference was found between diseased subjects and healthy controls in terms of the biomarkers of antioxidant status, such as free radical scavenger capacity, concentration of advanced oxidation protein products and malondialdehyde, glutathione peroxidase activity. CONCLUSIONS: The insufficient folate and vitamin A intake, the high incidence of overweight and obesity, and the abnormal values of the biomarkers of antioxidant status observed in the study groups seem to support the correlation between colorectal tumor, nutritional and antioxidant status.

Prolonged intestinal mucosal acidosis is associated with multiple organ failure in human acute pancreatitis: gastric tonometry revisited.

AIM: To evaluate whether multiple determinations of intramucosal pH (pHi) in acute pancreatitis (AP) patients could provide additional information of the disease severity during early hospitalization. METHODS: Twenty-one patients suffering from acute pancreatitis were monitored by gastric tonometry in the first 72 h after hospital admission. RESULTS: In the survivor group (n = 15) the initially low pHi values returned to normal level (pHi > or = 7.32) within 48 h (median pHi: d 1: 7.21; d 2: 7.32; d 3: 7.33). In contrast, pHi values in the non-survivor group n = 6) were persistently either below or in the low normal range (median pHi 7.12; 7.12; 7.07 respectively), but pHi differences between the two groups reached significance only after 24 h (P<0.01). Mucosal acidosis detected at any time during the monitored period was associated with the emergence of single or multiple organ dysfunction (P<0.01). CONCLUSION: Prolonged gastric mucosal acidosis was associated with remote organ dysfunction and failure in Acute Pancreatitis, however, correlation with the fatal outcome became significant only 24 h after admission. Due to its non-invasive nature gastric tonometry may supplement the pro-inflammatory markers to achieve a multi-faceted monitoring of the disease.

Visualization of mitochondrial membrane potential and reactive oxygen species via double staining.

Quantitative and qualitative analysis of both generated reactive oxygen species (ROS) and mitochondrial membrane potential cannot be detected simultaneously. We here introduce a simple, new double staining method. We have successfully used this for several years utilizing cerium for ROS detection and JC-1 staining to assess the mitochondrial membrane potential. The resultant signals on laser confocal images can be localized in the same cells and can easily quantify them. We used a confocal microscope along with our new, combined staining method to both visualize mitochondrial membrane potential (DeltaPsim) and imaged ROS. These were quantified by JC-1 staining and by cerium ions with reflectance in a method modified in our laboratory. To test this double labeling technique we used PC 12 cells subjected to 1 h hypoxia and 24h re-oxygenization. We are able to produce a quantitative analysis of red/green signals of JC-1 that reflected the energy state of the cells. Cerium reflectance correlates with the amount of ROS release in the same cells. Significant differences have been calculated after hypoxia and re-oxygenation in both modality of the cell staining. The red/green ratio was 18.2+/-9.3 (n=30) in normoxic cells versus 1.65+/-0.9 (n=30) in the hypoxia/re-oxygenation group (p<0.05). In the same randomly selected cells the average cerium reflectance signal intensity was 2.5+/-1.2 (n=30) in the control group while 5.8+/-3.1 (n=30) in the hypoxia/re-oxygenation group (p<0.05). This assay, by characterizing hypoxic injury and re-oxygenization induced ROS production, offers a qualitative and quantitative method to detect the consequences of oxidative stress in experimental conditions and to detect different cell protective strategies.

[Transfusion problems in surgery and anesthesiology. The causes, consequences, prevention and treatment of perioperative anemia]. / A sebészet és az aneszteziológia transzfúziológiai problémái. A perioperatív anaemia okai, következményei, megelózése és kezelése.

INTRODUCTION: The classical indication for blood transfusion is the correction of oxygen delivery failure, and the elimination of tissue ischaemia. Such indications in the surgical and anesthesiological practice are the acute haemorrhagic states (trauma, acute gastrointestinal bleeding, intraoperative hemorrhage), as well as diseases associated with chronic blood loss (occult bleeding caused by malignancies, and ulcerating processes etc.). The traditional surgical and anesthesiological viewpoint has adopted a remarkably liberal approach to the indication of blood transfusion, and a whole range of its subtle, medium-long term adverse effects has been taken into account only recently. The purpose of this review was to analyze the causes and pathophysiological consequences of perioperative anemia and blood loss, as well as to reconsider the proper indications of blood transfusion in the view of immunological sequela. The most recent data on the transfusion related immuno-depression and immunomodulation are summarized. The authors wish to provide clues for the definition of "transfusion trigger", in addition, methods available for the clinical practice to reduce blood demand and to restore oxygen transport capacity during surgical and anesthesiological interventions are revisited. Based on the review of the literature and the personal experience of the authors the practical recommendations concerning the administration of blood and blood products should be summarized as follows: 1. Blood transfusion is rarely indicated if the hemoglobin level is above 10 g/dl, and in fact always necessary if it is less than 6 g/dl, especially, if the anemia developed acutely. 2. The "transfusion trigger" is subject to continued debate, and whether a particular patient with intermediary (6-10 g/dl) Hb levels should be transfused or not must be assessed in the perspective of the potential complications initiated by the inadequate oxygenation. 3. If major co-morbidity (e.g. emphysema, ischaemic heart disease) is present, 10 g/dl Hb, in case of respirator dependency 12 g/dl Hb levels justify the administration of transfusion. If feasible, the beneficial effects of allogenous blood sparing methodologies should be utilized. CONCLUSIONS: Although the National Blood Supply Service is excellently organized in Hungary, the current clinical practice is not satisfactory. The use of up-to-date methods at the average surgical departments is suboptimal, and due to the lack of knowledge concerning the recent advances in immunology the clinicians are far too liberal in the indication of blood transfusion. The objective is to establish a modern surgical and anesthesiological transfusion practice based on the solid understanding of immunological facts, and to modernize the continued education, as well as to improve the financing of costly blood saving methodologies.

[Effects of ischemic preconditioning on the oxidative stress in small bowel autotransplantation]. / Vékonybél autotranszplantációt megelózó ischemiás prekondícionálás hatása az oxidatív stressz kialakulására.

One determining factor in intestinal transplantation is the bowel's extreme sensitivity to ischemia-reperfusion injury. This study was meant to investigate the effect of ischemic preconditioning prior to autotransplantation. Total orthotopic intestinal autotransplantation was performed in 40 mongrel dogs. Four groups (GI-GIV) were established. In GI and GII grafts were stored in 4 degrees C Euro Collins and University of Wisconsin solutions. In GIII and GIV before preservation IPC was induced by 4 cycles (5-min ischemia + 10-min reperfusion). Three hours of preservation was followed by 1 hour of reperfusion. We determined oxidative stress markers in bowel tissue [reduced glutathione (GSH), superoxide dismutase (SOD)], oxygen free radicals (OFRs) (confocal microscopy), NF-kappa B (gel electrophoretic mobility shift assay), DNA damage (TUNEL). Cold preservation could not prevented against oxidative stress and resulted decrease of SOD activity significantly during reperfusion. In the preconditioned groups the elevated GSH and better preserved SOD activity indicated development of protection. Production of OFRs increased during reperfusion in non-preconditioned groups. Activation of NF-kappa beta was peaking by 1-3 hours following preconditioning. We detected more cells suffered DNA strand breaks in preconditioned groups. Our findings confirm that ischemic preconditioning prior to preservation can moderate the severity of oxidative stress and activate the endogenous celluar adaptation in bowel tissue.